Brukaren började uppvisa ökad trötthet och hade varit skakig, något som kan tyda på en Tia-attack (transitorisk ischemisk attack), en allvarlig varningssignal om en stroke. Vid tillfället svarade patienten på tilltal.
Sjuksköterskan som tillkallades antecknade "vi får observera hen idag och se hur det utvecklar sig" i journalen trots att läkare och ambulans alltid ska tillkallas vid symptom och risk för stroke. Något som bryter mot patientsäkerhetslagen och brister i att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård.
Patientens mående försämrades så till den grad att patienten inte längre kunde stå eller gå, behövde förflyttas med lyft och var rullstolsburen. Patentens svarare inte längre på tilltal och hade svårt med mat och dryck.
Sjuksköterskan säger till socialnämnden att hen inte satt diagnosen Tia men nämner att patienten kan ha fått en liten Tia-attack. Det framgår i socialnämnden yttrande att personal alltid ska påkalla sjuksköterska som i sin tur ska påkalla ambulans vid misstanke om stroke.
Ivo gör bedömningen att dokumentationen vad gäller patienten har brustit både i journalanteckningar och information till närstående, som inte fick vetskap om att patientens hälsotillstånd försämrades.
Socialnämnden i Kiruna har, efter händelsen, upprättat en handlingsplan efter de brister som påtalats och vårdgivaren har utrett händelsen enligt lex Maria.