Händelsen kom till förvaltningens kännedom den 30 juli 2021 men det dröjde till slutet av november innan medicinskt ansvarig sjuksköterska gjorde en Lex Maria-anmälan.
Brukaren ramlade nio gånger på fyra månader. Vid sista fallet bröt hen höftleden och avled efter operation.
I anmälan konstateras brister i rutinerna, vad gäller riskbedömning av brukaren. Enhetschefen hade inte heller rapporterat avvikelser till sjuksköterska alla gånger och även anhöriga har uppgett att informationen brast.
– Det var uppe i socialnämndens arbetsutskott i somras, men jag minns inte detaljerna nu. Hela historien är olycklig och tragisk, säger Håkan Dahlqvist, socialchef.