Det är en anhörig till kvinnan som anmält händelsen som inträffade våren 2020. Patienten ska enligt en avvikelse ha ramlat den 9 april 2020 men händelsen journalfördes aldrig.
I mitten av maj undersöks kvinnan efter påstötning av anhörig. Först ordineras hon smärtstillande men då värken förvärras skickas hon akut till röntgen. Röntgensvaret visar frakturer på två ställen i bäckenet samt att det fanns äldre, liknande frakturer.
Ivo slår fast att vårdgivaren har brustit i sitt utredningsansvar efter att de fick kännedom om händelsen samt att det inte går att följa patientens vård på grund av brister i hälso- och sjukvårdsjournalen.