Det var den 4 december 2013 som en man i 70-årsåldern skickades med buss från Kalix lasarett till Umeå universitetssjukhus för specialistvård, då han hade stor risk för en stroke i hjärnan. Två mil från Umeå får mannen en stroke på bussen och hämtas av ambulans, men skadorna är då så svåra att den planerade operationen inte går att utföra och mannen avlider två dagar senare på sjukhus.
Anhöriga anmälde Kalix sjukhus till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som efter utredning nu kommit fram till att Kalix sjukhus tagit felaktiga beslut. I undersökningen framkommer att mannen en månad innan det aktuella läkarbesöket visat liknande symptom, men som båda släppt inom en timme. Vid läkarbesöket i december visar skiktröntgen på 99 procent så kallad stenos, vilket ledde till att remiss skrevs för halspulsåderoperation i Umeå.
Det som sedan hände var att underläkaren informerade ansvarig sjuksköterska om planen på förflyttning och bad henne ordna med transport, men utan att diskutera transportsätt. Sjuksköterskan bokade då den transport "som man brukar" om inte ansvarig läkare uppgett annat, alltså komfortbuss. I undersökningen framkommer att skriftliga rutiner saknades.
IVO konstaterar i sitt beslut att "felaktigt beslut togs", men eftersom ett rutindokument nu upprättats inom närsjukvården i Norrbotten, "Transport till Umeå av TIA/Minor strokepatient inför carotisoperation", avslutar IVO ärendet utan ytterligare åtgärd.