Ivo har fått in två lex Sarah anmälningar rörande personalens uppsikt över, och bemötande av, ungdomarna vid Johannisbergs ungdomshem. Det har även inkommit en fråga om vård i enskildhet.
Den ena lex Sarah-anmälan behandlar en händelse där en ungdom blev misshandlad på sitt rum av flera andra ungdomar vid samma avdelning. Där bedömer Ivo att Statens Institutionsstyrelse, SiS, har brustit och inte levt upp till sitt uppsiktsansvar. Efter händelsen har SiS förtydligat riktlinjer, infört nya ordningsregler samt tydliggjort för ungdomarna att de inte får vistas på varandras rum. IVO kommer inte vidta någon ytterligare åtgärd med anledning av det inträffade.
Den andra lex Sarah-anmälan gäller en ungdom som vårdades i enskildhet utan tillsyn under dryga sju timmar. I samband med detta avvek ungdomen genom att ta sig ut genom en olåst dör och därefter genom en rökbur som var skadad.
Ivo finner här att personalen brast i följsamhet till SiS riktlinjer för vård i enskildhet. I riktlinjerna framgår det att personal hela tiden ska vara närvarande när ungdomar vårdas i enskildhet och personal ska befinna sig i samma eller anslutande rum.
Utredningen visar att ungdomen blev lämnad utan tillsyn en längre tid än vad som angavs i rapporten och utöver att laga den trasiga konstruktionen kommer nu samtliga medarbetare genomgå utbildning.