Det är en chefläkare vid Sunderby sjukhus som står bakom anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Händelsen beskrivs som att den hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Barnet kom till ett sjukhus i länet med båda föräldrarna på grund av allmänt försämrat tillstånd då han under dagen varit trött, ätit sämre, haft konstig andning och hade kissat mindre.
Läkaren har, enligt beskrivning, utan att undersöka barnet och efter samtal med föräldrarna, hänvisat familjen vidare med egen bil till Sunderby sjukhus för bedömning av barnspecialist.
Barnet beskrivs vara mycket svårt sjukt vid ankomsten till Sunderby sjukhus, efter undersökning konstateras vilket tillstånd det handlar om och under natten går transporten till Östra sjukhuset i Göteborg för operation.
"De huvudsakliga felhändelserna är att barnet inte var ordentligt undersökt på länsdelssjukhuset utan skickades vidare med egen bil till länssjukhusets barnklinik, ingen kontakt med mottagande sjukhus gjordes för rapportering av patienten" står det i anmälan där bakomliggande orsaker beskrivs vara bristande kommunikation, bristande tolkning av barnets tillstånd och osäkerhet att använda befintlig utrustning för undersökning.
Bland åtgärderna som föreslås finns bland annat fortbildning inom svårt sjuka barn.
Bland åtgärderna som lär ha vidtagits finns uppdaterade rutiner för handläggning akut sjuka barn och överrapportering av patienter mellan vårdenheter samt införande av morgon- och eftermiddagsmöte med all personal.