Händelsen inträffade förra året på den psykiatriska avdelningen vid Gällivare sjukhus. Läkare hade inte läst de medicinska journalerna och behandlade kvinnan med opiater som inte fungerade med hennes nuvarande medicin. Det gjorde att kvinnan blev medvetslös och föll ur sängen, vid fallet uppstod frakturer på lårben och höften.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiserar nu Region Norrbotten för att inte i tillräcklig omfattning ha säkerställt korrekt medicinering och tillräckliga fallförebyggande åtgärder.