Enligt kommunen hade mannen haft sömnsvårigheter och varit orolig. Han "ville komma ut och hem".
Bland annat hade fönster öppnats.
Men de åtgärder som vidtogs vid fönster och balkongdörrar var inte tillräckliga för att förhindra honom att ändå osedd ta sig ut och förolyckas.
Gällivare kommuns socialnämnd konstaterar i sin lex Sarahanmälan till Socialstyrelsen att brister i både dokumentation och riskanalys kan ha legat bakom händelsen.
Fyra på natten
Vid vårdavdelningen arbetar fyra personer nattetid fördelade på hela enheten, fyra på förmiddagen och två under eftermiddagen.
Aktuell natt arbetade två ordinarie anställda och två vikarier på avdelningen varav en vikarierat en längre tid.
Sjuksköterskebemanningen är generellt fyra omvårdnadsansvariga sjuksköterskor dagtid.
Kvällar och nätter täcks avdelningen av eftermiddags- och nattsjuksköterskor som ansvarar för alla särskilda boenden inom socialförvaltningen i Gällivare.
Händelsen har föranlett beslut om samverkansmöten kring brister, införandet av nya rutiner i ledningssystem och kompetenshöjning av personal i arbete med riskanalys, handlingsplan och dokumentation.