Fick fel medicin

En förväxling av läkemedel, med risk för allvarlig fosterskada, inträffade vid en förlossning vid Gällivare sjukhus i oktober 2004. Av misstag gav en barnmorska medlet Methergin, som är förbjudet före barnets födelse, i dropp till en kvinna som skulle föda. Methergin innebär risk för allvarliga fosterskador och används normalt efter förlossning för att stoppa blodflöde. Barnmorskan såg inte att det var en förpackning med Methergin ovanpå den ordinerade medicinen Syntocinon som är värkstimulerande. Utan att kontrollera vilken medicin hon tog kopplades den för fostret livsfarliga medicinen in i droppet till föderskan. Fel läkemedel Under de tre sista timmarna av förlossningen tillfördes alltså fel läkemedel. Barnet fick akuta andningsproblem en kvart efter förlossningen och fördes till barnavdelningen för andningshjälpande åtgärder. Efter några timmars behandling kom andningen igång normalt. Barnet fick kvarstanna vid vårdavdelningen ett par dygn innan hemgång. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska all medicinering kontrolleras noggrant innan utdelning. Barnmorskan får kritik av Socialstyrelsen för bristande kontroll av läkemedlets namn, styrka och dosering vilket hon var huvudansvarig för. Dessutom kritiseras den barnmorska som tog över förlossningen en stund senare. Inte heller hon kontrollerade vilken medicin som gavs till föderskan via dropp. Först när hon städade undan i förlossningrummet, några timmar senare, upptäckte hon att en kartong med Metherginampuller var placerade ovanpå kartongen med Syntocinon. Vid kontroll av patientens infusionspåse som hängde kvar på droppställningen upptäcktes att de fasttejpade ampullerna i droppet innehöll fel medicin. Lätt att förväxla Socialstyrelsen ser allvarligt på det inträffade. Inom förlossningsvården är risken att förväxla medicinerna Methergin och Syntocinon väl känd. Ampullerna ser likadana ut. Vid tillfället förvarades båda dessa mediciner på en av de vagnar som alltid står tillgängliga, lastade med de vanligaste nödvändiga medicinerna. Socialstyrelsens bedömning är att sådan förvaring strider mot patientsäkerheten. Barriären som skulle förhindrat risken för skada var barnmorskans kontroll vid utdelning av medicinen, vilken alltså uteblev helt. Efter tillbudet som anmälts enligt Lex Maria, har man ändrat sina rutiner vid förlossningsavdelningen. Numera förvaras Methergin inlåst i ett skåp för att förhindra förväxling. Därför vidtar inte Socialstyrelsen några ytterligare åtgärder. Händelsen registreras dock i risk-databasen. ? Vid utredningar är det väldigt viktigt att hitta säkerhetsrisker som går att åtgärda och se till att de får rutiner så att det inte händer igen. Särskilt inom akutsjukvården är rutiner viktigt. Olyckliga omständigheter gör att det blir fel ibland, säger Socialstyrelsens tillsynsläkare Olle Enfält. Inga bestående men Risk-databasen används för att få kontroll över inträffade tillbud och därmed kunna förhindra upprepningar. ? Vad som kan hända med fostret beror på i vilken fas av förlossningen läkemedel ges, säger en personal vid förlossningsavdelningen. Barnet som föddes har i dag inga bestående men av slarvet. Kvinnoklinikens verksamhetschef Lennart Wertman och Socialstyrelsens enhetschef Thomas Tegenfeldt, som fattat beslutet, har semester och går inte att nå. agneta.nyberg@kuriren.com 0970/101 80