Det var vi som först avslöjade nyheten att Mikael, 44, hittades död i sin lägenhet den 17 juni efter att hemtjänstens stödenhet inte fått tag på honom. Han hade så kallat boendestöd fyra dagar i veckan, men låg ändå död i en vecka innan polisen hittade honom.
Kommunens egen utredning visar nu att det har varit ”ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah” och fallet anmäls till Ivo (inspektionen för vård och omsorg) för granskning.
Utredaren har inte som uppgift att utreda själva dödsorsaken, men säger att dödsfallet hade kunnat förhindras.
"Verksamheten har därmed inte gjort vad man kunnat för att, om möjligt, förebygga eller förhindra det inträffade”, står det i utredningen.
Hemtjänstens stödenhet besökte troligtvis Mikael sista gången den 10 juni, en vecka innan han hittades död.
"Men denna uppgift går inte att styrka eftersom den skriftliga planeringen inte finns kvar”, står det i utredningen.
Socialchefen Annette Viksten-Åhl säger att kommunen har ett digitalt system för att dokumentera besök, men att hon inte vet varför det inte gjordes i det här fallet.
– Jag kan inte svara alldeles exakt på den frågan för jag vet inte hur man gjorde bedömningen när man valde att inte dokumentera. Det vi kan se i utredningen är att vi har brister i dokumentation och kommunikation. Det är delarna vi jobbar med för att säkerställa att rutiner följs. Vi har rutiner, men vi måste säkerställa att de följs, säger Annette Viksten-Åhl.
Utredaren konstaterar också att det inte finns någon rutin för hur medarbetarna ska agera när brukaren inte går att nå, som i Mikaels fall.
– Då kan jag svara generellt igen. När man gör planeringen med brukaren brukar en del brukare vara väldigt tydliga med att säga: ”så här vill jag att ni ska göra om det här uppstår”. Men en del är kanske lite otydliga med vad de vill, men kanske inte vill att vi ska agera. Här behöver vi nu sätta in det tydligare för att är viktigt för personalen att veta om nåt oväntat uppstår. Våra brukare är inte omyndigförklarade på något sätt. Vi måste hela tiden se till deras vilja.
Den sista anteckningen i journalen är från den 27 september. Den är skriven av enhetschefen och det är angivet ett händelsedatum i juni.
Utredaren tror inte anteckningen är äkta.
– Det är till följd av detta inte möjligt att styrka anteckningens äkthet och att den är upprättad i efterhand tyder dessutom på att det handlar om en efterkonstruktion för att skydda verksamhetens anseende”, skriver utredaren.
Vad säger du om den slutsatsen?
– Jag vet inte varför man har gjort som man har gjort. Däremot när vi själva upptäckte det här gick jag in och agerade för det är allvarligt att man går in och gör en efterhandskonstruktion i en dokumentation. Det är inte okej, säger Viksten-Åhl.
Hur agerade du då?
– Jag kommer inte att gå in i detalj på vad jag har gjort, men jag har haft samtal med personalen i fråga.
Det finns uppgifter om att en person i organisationen har fått sparken efter det här, är det enhetschefen det handlar om?
– Jag kommer inte att kommentera det.
Viksten-Åhl tycker att människor i kommunen som har hemtjänst eller har anhöriga som har hemtjänst ska kunna känna sig trygga.
– Vi jobbar hela tiden och kontinuerligt. Det är därför vi säger att vi vill ha in synpunkter och klagomål för att kunna förbättra vårt arbete hela tiden. Generellt kan man absolut vara trygg i att man får de insatser man ska ha. Men det är jätteviktigt att höra av sig om man inte får det eller upplever en otrygghet. Vi måste få veta det för att kunna jobba med det.
Har ni på socialförvaltningen ett förtroende att vinna tillbaka och behöver ni göra saker för att visa att det fungerar bättre hos er?
– Ja, det behöver vi göra. Jag har en stor förståelse för att man som medborgare kanske upplever: ”funkar det som det ska gå där på socialförvaltningen i Gällivare kommun”? Vi behöver upprätta förtroendekontraktet igen. Sen vet jag att det finns många som har förtroende för det arbetet som utförs. Eftersom jag också får till mig det. Det är givet att vi måste jobba med våra rutiner, dokumentationer och kommunikation. Det är det vi ser nu. Vi får se om Ivo säger nåt annat.