Brister i vården orsakade fosterdöd

Det var i mars månad 2007 som en höggravid kvinna kom in till kvinnokliniken vid Gällivare sjukhus. Kvinnan, som var fullgången i sin graviditet, hade haft förvärkar i tre dygn. På det fjärde dygnet tilltog värkarna och kvinnan ordinerades morfin mot smärtorna. Redan nu kunde ett avvikande CTG utläsas, en metod som används för att registrera fosterljud. Inga åtgärder vidtogs av personalen. Därefter var det mycket som gick snett, enligt Socialstyrelsens utredning. Livlöst foster
En överläkare konsulterades och denne ordinerade ett nytt CTG, något som dock inte utfördes förrän flera timmar senare. Kvinnan lades i ett bad för att lindra de kraftiga värksmärtorna. När CTG-kurvan åter kopplades påvisades mycket påverkade fosterljud. Överläkaren, som var upptagen på en annan avdelning, tillkallades och beslutade genast om akut kejsarsnitt. På grund av olika omständigheter tog det 32 minuter från det att beslutet fattats till barnet föddes. Barnet var då livlöst och dess liv gick inte att rädda. Feltolkningar
Utredningen, som bland annat grundar sig på klinikens egen Lex Maria-anmälan, visar att inblandad personal agerat bristfälligt på flera sätt. Klinikens verksamhet kritiseras på totalt sju punkter som rör patientsäkerhet. Bland anmärkningarna kan noteras att klinikens barnmorskor feltolkat CTG och brustit i dokumentation. Förlossningsläkaren bedöms ha varit "passiv i sitt handlande". Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på det inträffade och gjorde i november 2007 ett första tillsynsbesök vid Gällivare sjukhus. De planerar ett uppföljande besök senare i år. Detta för att försäkra sig om att verksamhetsledningen vidtagit de åtgärder som nu ålagts dem.