Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritik för uppföljningen av patienten. Den då 55-årige mannen inkom till sjukhuset i oktober 2015 med svår huvudvärk, yrsel och kräkningar. Först ansågs han ha drabbats av en blödning under hårda hjärnhinnan men diagnosen kunde uteslutas efter diverse undersökningar.
Dagen därpå fick mannen mer ont i nacken och kraftig yrsel. En undersökning av sjukgymnast och en röntgen av den övre delen av ryggen utfördes utan anmärkning men någon neurologisk undersökning utfördes inte.
Ytterligare en dag senare var patienten märkbart ostadig och klarade inte av att hålla balansen. Eftersom att han tidigare insjuknat med yrsel, huvudvärk och kräkningar borde detta gett misstanke om stroke, anser IVO.
Tre dagar efter att mannen ankommit till sjukhuset upplevdes han som aggressiv och mycket orolig. Han behandlades med lugnande läkemedel eftersom hans tillstånd bedömdes som alkoholabstinens. Det går dock inte att läsa någonstans i journalen att mannen hade ett alkoholmissbruk sedan tidigare.
IVO skriver att en begynnande hjärnsvullnad kan ha varit uppkomsten till dessa symptom. Om patientens tidigare symptom vägts in kanske bedömningen varit en annan. De lugnande läkemedel som gavs förvärrade troligtvis inte situationen men kan ha inneburit att symtomen blev mindre tydlig.
När mannen dagen därpå hittades mannen medvetslös efter att ha suttit och ätit frukost. Han transporterades till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård och behandling.