En 75-årig patient på ett korttidsboende fick en annan patients medicin och avled. Händelsen inträffade i hösten 2012 och är en av tre läkemedelsrelaterade anmälningar enligt lex Maria som Bodens kommun gjort 2012–2013.
– Gör vi fel måste så vi förbättra oss. Vi har jobbat jättemycket med åtgärder som gäller läkemedelshanteringen, som ju är en stor del i äldreomsorgen, säger Maiden Karlberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Bodens kommun.
Utöver medicinförväxlingen, som Kuriren även berättat om i tidigare artiklar, har IVO det senaste året utrett ytterligare brister som rör läkemedel.
Medicinstölder
I februari i år upptäcktes att lugnande och smärtstillande preparat, benzodiazepiner och Tramadol, stulits från patienter på ett äldreboende. Det rör sig om läkemedel som är vanligt förekommande i missbrukskretsar.
Som Kuriren tidigare rapporterat upptäcktes och polisanmäldes ytterligare stölder under våren och försommaren.
I ett fall hade tjuven bytt ut medicinerna mot andra tabletter.
– När det gäller stölderna säger man rent juridiskt att det är brottsbalksbrott. Sedan måste vi titta på om vi har rutiner som kan ha underlättat. Vad jag kan tycka är att polismyndigheten har en stor roll. Det är inte bara ett problem i vår verksamhet, det är ett stort problem med droger ute i samhället. Men det är polisanmält vid två tillfällen och nedlagt vid två tillfällen, säger Maiden Karlberg.
"Allvarliga brister"
I beslutet att granska läkemedelshantering och informationsöverföring, skriver IVO:
"I samtliga ärenden ses allvarliga brister i läkemedelshanteringen som lett till att patienter riskerat att drabbas av allvarlig vårdskada samt drabbats av allvarlig vårdskada".
Inspektionen genomförs i december. Då intervjuas personal och chefer i äldreomsorgen, vid vårdcentraler samt ansvariga i kommun och landsting.
– Vi tycker att det är jättebra. När det gäller den objektiva granskningen av verksamheten så är det bra att få veta om vi tänkt rätt i de åtgärder vi vidtagit, säger Maiden Karlberg.
IVO har även fått in flera enskilda klagomål som rör läkemedelshanteringen i Boden.