Ivo bedömer att läkare agerade otillräckligt i utredningen av patientens oro och sömnproblematik. Vidare skriver Ivo att läkaren genomförde korta byta av läkemedel och att flera centralt verkande läkemedel sattes in samtidigt vilket gjorde det svårt att utvärdera effekter och biverkningar.
Ivo bedömer att läkaren därmed inte uppfyllt kraven på en sakkunnig och omsorgsfull sjukvård. Läkaren kritiseras också för bristande journalföring. Ivo konstaterar att det saknas väsentligt uppgifter kring de ställningstagande och åtgärder som läkaren vidtog.