När det inträffar avvikelser ska enhetschef tillsammans med teamet analysera vad som har hänt, varför och vad som ska göras för att det inte ska hända igen.
Trots att man vidtagit åtgärder inträffar ungefär samma antal och typ av avvikelser igen och igen. Inom berörda verksamheter finns cirka1400 brukare/patienter och cirka 900 anställda.
– Det här är inget nytt, utan man har sett det i hela Sverige. SKR (Sveriges kommuner och regioner reds. anm.) har därför tillsammans med bland annat medicinskt ansvariga sjuksköterskor tagit fram ett digitalt verktyg som stöd i patientsäkerhetsarbetet, säger Siv Stålnacke, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Boden.
I Boden har man gjort en nulägesanalys och tittat på vad det är som brister för att klargöra varför det inte har blivit bättre. Två sjuksköterskor håller i det arbete.
– Alla på de olika nivåerna i organisationen är inte riktigt trygga i det här arbetet. Det stämmer väl med de brister jag ser när jag gått in och kontrollerat avvikelser.
Till exempel är det inte alltid glasklart vad det är, som förväntas när man skriver en avvikelse. Därför är man inte alltid tydlig med vad händelsen inneburit för patienten.
– Det har visat sig att det både finns brister i kunskap och förståelse. Kommunen har köpt in ett rapporteringsstöd till personalen. För att minska risken för avvikelser används ett metodstöd där man tar upp situation, bakgrund, aktuellt läge och rekommendation vid kontakt med sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. Det är en del i förbättringsarbetet. Vi behöver bredda kunskapen och jobba mer förebyggande med risk- och konsekvensanalyser, klagomål och synpunkter, säger Siv Stålnacke.
Nu lägger de även mer fokus på teamträffar där man ska ta upp avvikelser, diskutera orsaker och vad man ska göra åt det. Det är viktigt att återkoppla till baspersonalen, som arbetar närmast brukare och patienter.
– För det vi också sett är att det brister i uppföljning och utvärdering av åtgärder.
Så det är flera delar som kommunen måste ta tag i för att åstadkomma en förändring.
– Man har verkligen tagit till sig det här. Jag vet att det nu kommer att bli bättre när vi har tagit reda på nuläget och identifierat vilka delar som brister i kedjan. Det är viktigt att alla förstår och gör sin del.