Det var vid en kontroll av syrgasflaskan som tryckregulatorn exploderade. När ambulanssköterskan öppnade kranen på syrgasflaskan uppstod en flamma och en smäll och snabbkopplingen gick av.
Regionens utredning visar att en trolig orsak till explosionen var att det fanns smuts i gassystemet som fattade eld på grund av friktionsvärmen som uppstod när gasflaskan öppnades. Smutsen tros ha kommit in i samband med en tidigare reparation där en o-ring som inte var avsedd att användas i samband med syrgas installerades.
Både tekniker och ambulanspersonal ska nu få extra utbildning om medicinska gaser och gasflaskor.