Läkaren skrev ut stora mängder narkotikaklassade läkemedel till missbrukare. Han skickade sms och mms med sexuellt innehåll till patienter. Och han försökte byta narkotikaklassad medicin mot sex.
Resultatet: två personer intensivvårdades efter överdoser. Och minst en person ska enligt polisens uppgifter ha sålt vidare droger som skrivits ut.
I går kom beskedet att Socialstyrelsen yrkar på återkallande av läkarens legitimation i sin anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN.
"Vi anser att läkaren varit grovt oskicklig i sin yrkesutövning och att han genom sitt agerande visat sig olämplig att utöva läkaryrket", sa Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm i ett pressmeddelande.
Det är så dags nu. Läkaren, som var anställd av Norrbottens läns landsting, skrev ut preparaten i december 2009 och januari 2010. Utredningen startade i februari 2010.
Under tiden har läkaren kunnat fortsätta möta patienter, göra undersökningar och skriva ut mediciner. Först via två bemanningsföretag. Och senare på en vårdcentral inom Västerbottens läns landsting.
"Läkarens handlande ger uttryck för en hänsynslöshet och likgiltighet inför andra människors liv och hälsa. Det undergräver också den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare", sade Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm.
Frågan är om allmänhetens tillit till vården och dess tillsynsmyndighet verkligen stärkts av Socialstyrelsens yrkande? I två års tid har ju läkaren fått behålla legitimationen.
Inte nog med att utredningen har tagit lång tid, den är dessutom dåligt utförd. Uppgifterna att läkaren ska ha försökt byta narkotikaklassade läkemedel mot sex avslöjades av Norrbottens-Kuriren den 21 oktober i år, och kom som en total överraskning för utredarna på Socialstyrelsen.
Från och med den 1 januari 2011 gäller en ny patientsäkerhetslag. I den heter det att Socialstyrelsen "ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning."
I det aktuella fallet brydde utredarna sig inte ens om att kontakta de drabbade patienterna!
När det gäller exemplet med läkaren som Norrbottens-Kuriren granskat är det uppenbart att den nya lagen varit svår att implementera. Det må bero på otydliga direktiv uppifrån, dålig kompetens hos utredarna eller hög arbetsbelastning. Men faktum är att Socialstyrelsen inte klarat sina arbetsuppgifter, och brutit mot patientsäkerhetslagen. Det är oacceptabelt.
Socialminister Göran Hägglund (KD) säger i en kommentar att han "är rasande" över läkarens agerande. Ja, vem är inte det?
Inom alla verksamheter begås det felaktigheter. Men ingen annanstans är människor så utlämnade till enskilda experter som inom vården.
100.000 svenskar drabbas årligen av skador i vården. Av dem dör 3.000.
Tillsynen måste bli bättre. Och hur vore det om socialministern riktade lite av frustrationen mot sitt eget ansvarsområde?