Personalen, som uppmärksammade övergreppen, uppmanades i stället av sin chef att inte polisanmäla händelserna. Ingen Lex Sarah-anmälning upprättades. Inte heller fick kvinnans anhöriga veta något.
Tre personer ur personalen lämnade ändå till sist ändå in en rad polisanmälningar mot mannen - mot enhetschefens vilja. Det tyder på ett imponerande civilkurage - några fler positiva vinklar är det tyvärr omöjligt att hitta i den här sorgliga historien.
Ingen har varit beredd att ta ansvar. Utan folk har i stället skyllt ifrån sig, till och höger och vänster.
I går kom till slut en ursäkt från socialnämndens ordförande Margareta Bladfors Eriksson (S). En Lex Sarah-utredning har påbörjats och Socialstyrelsen har öppnat ett tillsynsärende över hur Luleå kommun hanterat frågan.
Det är en bra början. Men det räcker knappast.
Under studietiden arbetade jag flera somrar som vårdbiträde på ett äldreboende. Trots att arbetet många gånger kunde vara tungt, stressigt och otacksamt så trivdes jag väldigt bra. Men det slår mig hur ofta jag i dag, många år senare, funderar över olika händelser som inträffade på det där äldreboendet.
Händelser som föder frågeställningar om våld, tvång, integritet, värdighet och äldres rätt till ett privatliv.
Jag inbillar mig inte att mina erfarenheter är särskilt unika. Gång på gång blir vi i stället påminda om allvarliga missförhållanden inom äldrevården. I fjol var det inlåsningen av demenssjuka i Piteå som vållade stora rubriker. Den här gången handlar det om sexuella övergrepp på ett äldreboende i Luleå.
Tyvärr tror jag att vi kommer att få se fler vårdskandaler den närmaste tiden. Men frågan är hur länge dessa missförhållanden kommer att tolereras av de som berörs?
Visst, det görs det saker redan i dag. En ny nationell värdegrund för äldreomsorgen trädde i kraft den 1 januari. Och genom det så kallade omvårdnadslyftet satsar regeringen totalt en miljard kronor mellan 2011 och 2014 för kompetensutveckling för personal och chefer i äldreomsorgen.
Men är det verkligen tillräckligt?
40-talisterna pensioneras nu undan för undan. När den stora och vältaliga gruppen får kontakt med äldrevården kommer det att ställas betydligt högre krav än i dag, både på hemtjänst och boendeformer. Jag tycker därför att kommunerna, vårdtagarna och facket i högre grad borde börja välkomna konkurrens. Redan i dag.
Valfrihet ger inte bara de äldre mer makt att bestämma över hur de vill ha det. Med fler aktörer i vården blir det dessutom mer konkurrens om personal och chefer. Det blir viktigt för arbetsgivaren att hålla kvar dem som är duktiga.
Och för den vårdgivare som vill vara framgångsrik finns det inte utrymme för några fler skandaler.