Läkaren hade sextrakasserat patienter och försett missbruksmarknaden med stora mängder narkotikaklassade läkemedel. Trots det fick ärendet låg prioritet vid Socialstyrelsen region nord.
Ingen kontaktade de drabbade patienterna.
Först ett och ett halvt år senare, när Kuriren avslöjade att läkaren försökt pressa två kvinnor att sälja sex, tog det fart. I fredags meddelade Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSAN, att läkaren förlorar legitimationen.
Mats Weström, chefsläkare i Norrbottens läns landsting, är kritisk mot de långa handläggningstiderna. Det är också HSAN:s generaldirektör Aud Sjökvist. Hon menar att de senaste årens omorganisation inom Socialstyrelsen fått effekten att inspektörerna inte hinner leva upp till patientsäkerhetslagens krav.
- Jag vet att Aud polemiserar i debatten. Hon har hela tiden varit emot reformen, hon säger det hon säger. Men jag håller med om att handläggningstiden har varit orimligt lång. Det måste vi lära oss av, säger Lars-Erik Holm.
Först blev patienterna utsatta för läkarens övergrepp. Sedan svikna av den myndighet som ska värna dem. Vad vill du säga till dem?
- Ja, den bedömning man gjorde när man utredde det var att det inte fanns skäl att kontakta patienterna. Men jag tycker ändå att de har fått upprättelse i och med HSAN:s beslut.
Uppgifter i Kurirens granskning ledde fram till beslutet att dra in läkarens legitimation. Det finns många fall som inte granskas av journalister.
- Vi gör vårt bästa för att allt ska bli bra. Det kommer säkert att vara så framöver också att pressen hittar något som kan leda till en förändring i bedömning hos Socialstyrelsen. Som alla organisationer kommer vi säkert att göra fel och mindre bra framöver också.
Vad har ni gjort för att lösa problemen?
- Vi har gjort om ordningen så att utredningen lyfts till enheten för behörighet som bildades i höstas. Det är en centralisering av besluten. Vi ska bli bättre på att se vilka frågor som ska processas hos HSAN. Vi har många ärenden i pipeline där vi har sagt att vi måste göra en kraftansträngning.
Du har sagt att du ska titta på hur det här ärendet skötts. Har du gjort det?
- Jag har fått redovisat hur man resonerat. Det här är något vi lär oss av, för att se var fallgroparna finns. Syftet med att lägga alla slutliga bedömningar på en enhet är att få en samsyn i hela landet. Nu är signalen att de här ärendena har hög prioritet. Vi försöker få bättre koll på pågående ärenden i hela myndigheten. Och vi ska få till det så att man gör samma bedömningar för likartade förhållanden.
Ska personalen få utbildning?
- Vi ska bli bättre på att internt förmedla hur bedömningarna har varit. Hur ser myndigheten på ett agerande? Då blir det lättare att bedöma nästa ärende. Vi måste fundera på hur vi kan förenkla för inspektörerna. I höstas satte vi igång en internutredning för att se hur organisationen kan öka effektiviteten i tillsynen. Den utredningen ska vara klar under året.
Har du varit i kontakt med socialministern?
- Vi har regelbunden kontakt med regeringskansliet i de här ärendena.
Kuriren hade på måndagen även avtalat om en intervju med Per-Anders Sunesson, Socialstyrelsens tillsynschef, men fick senare nobben.
- Jag kommer inte att ge någon intervju. Vi har bestämt att Lars-Erik Holm ska svara på dina frågor.
Jag vill prata med dig också. Han kan inte svara på frågorna som rör ditt arbete som tillsynschef.
- Nu har vi bestämt så här, det får du nöja dig med.
Det kan jag inte nöja mig med. Du är tillsynschef och borde uttala dig om det här.
- Nej. Hejdå.
Per-Anders Sunesson lägger på luren.