Vårdtagaren fick tilltagande smärtor och röntgades. Då konstaterade vårdpersonalen att hen hade en fraktur på bäckenet. Det kom fram att patienten fallit under natten ett par dagar tidigare.

På grund av att personalen brustit i informationsöverföringen blev konsekvensen för vårdtagaren att undersökning och behandling fördröjdes.

På grund av risken för allvarlig vårdskada gjorde kommunen en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kommunen har även utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att förebygga liknande händelser.

Efter att IVO begärt in kompletteringar är den nu nöjd med kommunens arbete. Inspektionen bedömer att kommunen fullgjort sina skyldigheter och uppfyllt kraven i patientsäkerhetslagen. Därför avslutas nu ärendet där.